■ 장애인고용촉진 및 직업재활법 시행규칙 [별지 제2호의2서식]	(앞쪽)
장애인 기능경기 대회 참가 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
구 분	[ ] 지방장애인기능경기대회	[ ] 발달장애인기능경기대회	[ ] 전국장애인기능경기대회
[ ] 개인	[ ] 단체	참가 직종
신청인	성 명	주민등록번호	사 진 (3.5×4.5cm)
주 소	장애유형
전화번호 ( ) -	장애정도
휴대전화	E-mail
단체	단체명	단체 전화번호
주소
직장	직장명	근무부서	직위
주 소	전화번호
입금 계좌	은행명	계좌번호(본인명의)	예금주
입상 경력	국제장애인기능올림픽대회	년	직종	위
전국장애인기능경기대회	년	직종	위
❏ 선택 작성란(취업지원을 희망하는 경우에 한하여 작성합니다.)
현재 직업 상태	[ ] 취업 [ ]자영 [ ]재학 [ ]훈련 [ ]치료 [ ]기타
보유 국가 기술자격명: ( 년 월 취득)
최종 학력	학교명	전공	재학기간 (년, 월)	상태
~	[ ]졸업 [ ]중퇴 [ ]재학
직업 훈련	기관명	직종	훈련기간 (년, 월)	상태
~	[ ]수료 [ ]중퇴 [ ]재학
직업 경력	사업체명	직종	직무내용	근무 기간 (년, 월)
			~
			~
「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제26조의2, 같은 법 시행령 제22조의3 및 같은 법 시행규칙 제8조의3에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국장애인고용공단 이사장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	장애인의 기준에 해당함을 인정할 수 있는 다음의 어느 하나에 해당하는 서류 1. 장애인등록증 또는 장애인 증명서 2. 국가유공자증 또는 국가유공자임을 확인하는 서류 3. 보훈보상대상자증 또는 보훈보상대상자임을 확인하는 서류 4. 「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제3조제1항 각 호의 기준에 해당함을 입증할 수 있는 장애유형별 해당 전문의가 발행한 「장애인복지법」 제32조에 따른 장애진단서	수수료 없 음
담당자 확인사항	주민등록등(초)본, 통장사본, 장애인 증빙서류(복지카드 등)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)

❏ 추가 작성란(※원활한 대회 운영 및 지원을 위하여 작성을 요청드립니다.)

※ 해당사항이 있으시면 ☑해 주세요.					과제(문제)유형		□ 일반		□ 1.5배 확대				□ 유화 □ 수채화
							□ 점자		□ MP3 □테이프				□ 대독
장애유형	□ 지체	□ 뇌병변		□ 시각		□ 청각	□ 언어			□ 지적	□ 자폐성			□ 정신
	□ 신장	□ 심장		□ 호흡기		□ 간	□ 안면			□ 장루․요루	□ 뇌전증			□ 상이등급
	※ 중복장애일 경우 장애인증명서 상 ‘주장애’에 해당하는 부분에 ☑해 주시기 바랍니다.
보조공학기기 사용여부 및 보장구 유형			□ 예					□ 아니오
			□ 휠체어		□ 양측목발			□ 의수(좌,우)				□ 의족(좌,우)
			□ 지팡이 등 단목발					□ 보청기(좌,우)				□ 기타( )
e-스포츠 참가자			□ 희망 생성 구단 : 삼성, 한화, SK, 기아 등