[서식7]

장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교					접수번호			미 기 재
신청분야		□ 일반형일자리	1순위	□ 전일제 □ 시간제			2순위			□ 전일제 □ 시간제
		□ 복지일자리	□ 참여형				□ 특수교육-복지연계형
		□ 특화형일자리	□ 시각장애인안마사파견사업				□ 발달장애인 요양보호사 보조일자리
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명				연락처		[집]
						[핸드폰]
						[이메일]
주민등록번호		(만 세)						성별			□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음				장기요양등급 판정유무			□ 유 □ 무
여성가장		□ 해당 □ 비해당				취업지원대상자			□ 해당 □ 비해당
장애유형				장애정도		□ 장애정도가 심한 장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
특수교육 대상자		□ 특수교육 대상자 *특수교육 복지연계형 일자리 참여자만 해당				이동수단		□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼				∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록 또는 고유번호증 유무		□ 유 □ 무		취업상태 여부		□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장애인일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무 (참여기간 : 일자리사업명: )
장애인일자리사업 우수참여자 해당여부		□ 유 □ 무 * 관련근거 : 최근 3년 이내(2018년~2020년) 상장(보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 귀하

붙임 1. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서 1부.

3. 미취업사실확인서(건강보험적용 제외자 등 해당자에 한함) 1부.

4. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

[서식8]

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

(사)대한안마사협회 인천지부는 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회,

사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・성명, 주소, 연락처, e-mail주소, 학력, 경력, 졸업여부, 자격면허, 소득수준, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

・은행계좌(통장사본), 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・주민등록번호

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[주민등록번호 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

·본인식별절차에 이용

・장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

·장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애등급유무조회, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자(고유번호)등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 의한 수급정보 등)

・장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

・조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

・만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

・배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 성범죄 경력조회

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 의한 수급여부, 개인병력

※ 위와 같이 수집‧이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[근거 법령]

○ 장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

○ 사업종료 후 3년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

○ 위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장정보원	・참여자변동 정보 조회	・성명, 주민등록번호, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제 19조
한국고용정보원	・재정지원일자리사업 중복참여 조회	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처, 보수액, 사업참여일자 수집된 개인정보	・한국고용정보원 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구(요청시 파기)	고용정책기본법 제 13조 2항 , 고용정책기본법 시행령 제 25조 2항
경찰서	・성범죄 경력조회	・성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동・청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 사회복지사업법 제 35조의 2
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

5. 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공되는 개인정보 항목]

・성명, 성별, 생년월일, 주소, 전화번호(휴대전화번호), e-mail주소, 참여기관, 사업유형, 직무유형

・장애유형, 장애정도, 기초생활 수급여부

[개인정보를 제공 받는 자]

중증장애인직업재활지원사업 전산시스템(한국장애인개발원)

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・중증장애인직업재활지원사업 수행기관의 취업정보 제공

・취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

[개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간]

준영구

○ 귀하는 취업정보 수신을 위한 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우에는 직업재활지원서비스 관련 정보를 제공받을 수 없습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

년          월       일

성    명:	(서명 또는 인)