<별첨1>

■ 장애인고용촉진 및 직업재활법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2018. 5. 29.>
근로지원인 서비스 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	14일
신청인	성 명	주민등록번호
주 소	장애유형
전화번호 ( ) - 휴대전화:	장애중경증 여부 ( 중증 / 경증 )
현 직장 취업일자	보조공학기기 사용여부	예 [ ]	아니오 [ ]
기기명
사업주동의	사 업 체 명	대 표 자
소재지	담당자명		휴대전화:
연 락 처 ( ) -
사업자등록번호	상시 근로자 수
업종(주된 생산품)	장애인 근로자 수
사업장에서 근로지원인 서비스 제공에 동의합니다.
대 표	(서명 또는 인)
근로지원인 서비스 신청 내용
담당 직무 (핵심직무 위주로 기술)	근로지원인 서비스 필요영역
(수행시간: )
(수행시간: )
(수행시간: )
(수행시간: )
(수행시간: )
근로지원인 서비스 희망기간	20 년 월 일 ∼ 20 년 월 일
근로지원인 서비스 요청사항
「장애인고용촉진 및 직업재활법」 제19조의2, 같은 법 시행령 제20조의2와 같은 법 시행규칙 제7조의2에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국장애인고용공단 지사장 귀하
첨부서류	중증장애인의 기준에 해당함을 인정할 수 있는 서류 1부 2021년도 근로계약서 사본 1부 최저임금적용제외인가를 받은 근로자의 경우 최저임금적용제외인가서 사본 1부	수수료 없 음
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	결정 통지
신청인			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)			처 리 기 관 (한국장애인고용공단)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<별첨2>

[별지 제45호 서식] <신설 2018.2.13>

개인정보 수집․이용 및 제공 사전 동의서(서비스 이용자용)

한국장애인고용공단에서는 근로지원인 서비스 제공을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 이를 위해「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 아래 각각의 사항에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 서비스 제공 일부가 제한됩니다.

□ 개인정보처리 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유·이용 기간	동의함
·성명, 주민등록번호, 외국인등록번호 등 고유식별정보, 주소, 연락처, 이메일, 자격·면허, 근로지원인 서비스 이용이력, 재직정보, 급여정보, 근로계약 및 4대보험 가입 정보 등	·근로지원인 지원 서비스 제공 및 관리 ·서비스 이용 실태 및 만족도 조사 ·중복지급 방지를 위한 타 기관 지원 서비스 수혜 이력조회	3년	□

□ 고유식별번호 및 민감정보 처리 동의

수집․이용하려는 고유식별번호 및 민감정보의 항목	고유식별번호 및 민감정보의 수집·이용 목적	고유식별 번호 및 민감정보 보유·이용 기간	동의함
주민등록번호	·자격(변동)확인 ·근로지원인 지원 서비스 제공 및 관리 ·중복지원 방지를 위한 타 기관 지원 서비스 수혜 이력조회	3년	□
장애종류 · 등급			□

※ 개인정보의 보유·이용 기간

귀하의 개인정보는 수집·이용·처리에 관한 동의일부터 3년간 보유·이용됩니다. 다만, 보유·이용 동의의 효력기간 종료 후에는 장애인 고용촉진 및 직업재활에 대한 조사․연구, 개인정보 사고 조사, 분쟁 해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유·이용됩니다.

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 공단에서 제공하는 근로지원인 서비스의 이용이 일부 제한됩니다.

(제공가능 서비스) 근로지원인 서비스 관련 상담

(제공제한 서비스) 근로지원인 서비스 평가, 지원

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년       월       일

신청자(본인)                 (서명)

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년       월       일

보호자(대리인)                  (서명)

□ 개인정보 제3자 제공 및 처리 동의

개인정보를 제공하는자	개인정보를 제공받는자	제공받는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	고용노동부 및 부정수급 확인을 위한 사회보험 관리주체, 법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 공공기관	·성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 이메일 등 ·장애인증명서, 국가유공자확인원 등	․근로지원인 서비스 제공 ․중복수혜자 조회 등	근로지원인 서비스 신청일로부터 보유기간 동안	□

□ 고유식별번호 및 민감정보 제공 동의

고유식별 번호 및 민감정보를 제공하는자	고유식별번호 및 민감정보를 제공받는자	제공받는 고유식별번호 및 민감정보의 항목	고유식별번호 및 민감정보의 이용목적	고유식별번호 및 민감정보를 제공받는자의 정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	고용노동부 및 부정수급 확인을 위한 사회보험 관리주체, 법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 공공기관	주민등록번호	․근로지원인 서비스 제공 ․중복수혜자 조회 등	대상자격 유지기간	□
		장애종류 · 등급			□

※ 제공·조회 동의의 효력 기간

공단의 조회 결과 공단 서비스가 개시되는 경우에는 개인정보 보유․이용기간까지 제공·조회 동의의 효력이 지속됩니다. 다만, 조회 결과 수혜자격이 적합하지 아니하여 신청한 서비스가 철회 또는 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸합니다.

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

귀하는 위 개인정보의 제공·조회에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우에는 본 건 업무를  처리하기 위하여 공단에서 요구하는 관련 증빙자료를 직접 제출하셔야 합니다. 다만, 관련 법률이 정한 경우에는 제공 동의여부와 관계없이 다른 기관에 제공하거나 조회 할 수 있습니다.

본인은 개인정보 제3자 제공 및 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

년       월       일

신청자(본인)                  (서명)

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년       월       일

보호자(대리인)                  (서명)

행정정보 공동이용 신청(동의)서

<이용안내 및 유의사항>

o 장애인고용공단의 각종 신청서의 처리를 위하여 전자정부법 제8조, 제36조에 따라 행정정보공동이용시스템을 이용하는 경우 본「행정정보 공동이용 신청(동의)서」를 작성․제출하여야 하며, 이 때 해당하는 신청서류는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

o 행정정보공동이용시스템을 이용하기 위하여서는 한국장애인고용공단 직원이 행정정보공동이용시스템을 통해 지원 대상자임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “신청(동의)여부”란에 서명(또는 인)을 하시면 됩니다.

o 행정정보 공동이용 신청(동의)서에 동의하는 경우 서명 또는 도장 날인 후 한국장애인고용공단에 신청서와 함께 우편, 방문 등의 방법으로 제출하여야합니다.

o 아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.

o 아래의 행정정보(구비서류)에 해당하지 않은 증빙서류의 경우 개인이 준비하여 한국장애인고용공단에 신청서와 제출하여야 합니다.

1. 민원(고객)사무의 명칭 :

①융자·무상지원 ②보조공학기기 지원 ③근로지원인 서비스 ④취업알선 지원금 신청

2. 행정정보(구비서류) 공동이용 내용

신청인 성명: _______________  (서명 또는 인)

행정정보 구분	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서
국가유공자확인원
사업자등록증명
건강보험자격득실확인서

3. 이용기관의 명칭 : 한국장애인고용공단